城镇居民医疗保险政策解读
来源:西馨苑社区 医保处 时间:13-12-19 09:13:47

乳山市居民基本医疗保险解析

一、参保范围: 本办法适用于本市行政区域内未参加职工基本医疗保险的下列人员:

(一)具有本市户籍且年满18周岁的农村居民和城镇非从业居民(以下统称一般居民);

(二)城乡托幼机构在册儿童、中小学校(含中专、技校)在校学生和其他具有本市户籍且未满18周岁的居民(以下统称未成年居民);

(三)普通高校、高职院校全日制在校学生(以下统称高校学生)。 

二、缴费标准: 居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准,按照个人缴费和政府补助相结合的方式筹集。

(一)个人缴费设两个档次。一档为每人每年80元,二档为每人每年230元。

一般居民可根据自身经济条件和医疗保障需求,任选缴费档次,并享受相应的基本医疗保险待遇。未成年居民和高校学生统一按照一档缴费。

(二)政府补助为每人每年330元,中央、省财政补助后的差额部分由市和各市区财政分担。

(三)城乡医疗救助对象、抚恤定补优抚对象和重度残疾人、贫困残疾人等特殊群体参保缴费,各级政府应当按照相关规定对其个人缴费部分给予全额或者部分补助。

(四)新生儿父母任何一方在本市连续参加基本医疗保险1年以上的,新生儿出生当年可免费参保,享受未成年居民的基本医疗保险待遇。

三、缴费时间:参保人员应当按年度足额缴费。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期,参保人员应于集中参保缴费期内选择下一年度的缴费档次,并缴纳基本医疗保险费。缴费档次一经确定,年度内不予变更。2014年的缴费时间截止到2013年12月31日。

  超过集中参保缴费期参保缴费的,需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费,且缴费满3个月后方可享受基本医疗保险待遇。未缴费期间和缴费后3个月内发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

四、居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、调离本市或者身故的,居民基本医疗保险关系自动终止,已缴纳的基本医疗保险费不予退还,已缴费年度内可继续享受居民基本医疗保险待遇。

五、医疗保险待遇:参保人员就医发生的住院医疗费用、门诊统筹医疗费用和生育医疗费用等,由医疗保险基金按照相应标准予以支付。

  医疗保险基金支付住院医疗费用的起付标准为:一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。在一个自然年度内,参保人员第一、二次住院设起付标准,自第三次住院起不设起付标准。

一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,医疗保险基金按照不同缴费档次予以支付。

  (一)参保人员按照一档缴费的,年度最高支付限额为20万元;支付比例分别为:一级医院80%、二级医院60%、三级医院50%。

  (二)参保人员按照二档缴费的,年度最高支付限额为30万元;住院医疗费用超过起付标准至4万元(含4万元)部分,支付比例分别为:一级医院80%、二级医院65%、三级医院55%;超过4万元至年度最高支付限额部分,支付比例均为70%。

  (三)未成年居民及高校学生享受按照二档缴费的住院医疗保险待遇,其中患有先天性心脏病、白血病、肾功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等特殊疾病的,年度最高支付限额为50万元。

六、转院、异地居住问题的处理:参保人员因急、危症到非定点医疗机构住院治疗的,应当自住院之日起3个工作日内向参保地经办机构备案,病情稳定后,转回参保地定点医疗机构治疗。参保人员转外就医,需经本市具有转诊转院资格的定点医疗机构批准,并向参保地经办机构备案。长期异地居住的参保人员,应当向参保地经办机构备案,可在居住地选择1-2家定点医疗机构就医。未经批准和备案,发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

七、职工医保与居民医保:居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险时,按照首次参加职工基本医疗保险的有关规定办理,原居民基本医疗保险累计缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限,具体折算标准为:居民基本医疗保险按照一档缴费的,每足额缴费1年,视同职工基本医疗保险缴费2个月;按照二档缴费的,每足额缴费1年,视同职工基本医疗保险缴费3个月。视同缴费年限不计发职工基本医疗保险个人账户。

职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险时,连续缴费或者中断缴费3个月内参保并补齐欠费(含政府补助)的,自参保缴费之日起享受居民基本医疗保险待遇;中断缴费超过3个月的,需缴费满3个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。

 

 
 
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